As principais causas de dor e aumento de volume na bolsa escrotal são torção de cordão espermático, torção de apêndice testicular, torção de apêndice epididimário, orquite, epididimite, tumor de testículo, hematocele traumática e edema escrotal idiopático.
A torção do cordão espermático pode ser extravaginal ou intravaginal.
A torção extra- vaginal consiste na rotação do cordão aci- ma da túnica vaginal, geralmente no canal inguinal ou imediatamente após o anel in- guinal externo. Ocorre no período antenatal ou no período neonatal, com aumento de vo- lume, rubor e endurecimento escrotal que parece não provocar dor. A exploração é executada por inguinotomia devido à possibilidade de torção no canal inguinal ou da presença de outras patologias, como hérnia. Se a torção for confirmada, a fixação do testículo con- tralateral à parede escrotal deverá ser reali- zada.
As torções intravaginais do cordão esper- mático são bem mais freqüentes que as extravaginais, ocorrendo preferentemente en- tre os 3 e 20 anos de idade. Têm como fator predisponente a inserção alta da túnica vagi- nal no cordão espermático. Tal defeito de in- serção geralmente é bilateral, o que determi- na a fixação do testículo contralateral na pre- sença de torção do cordão.
A sintomatologia clássica é de dor agu- da em bolsa escrotal, seguida de aumento de volume e eritema do hemiescroto. Tal qua- dro pode ser relacionado pelo paciente à exe- cução de exercícios físicos ou traumatismo. Às vezes a dor se inicia durante o sono, acordando o paciente. Pode existir o relato de episódios anteriores semelhantes de dor de curta duração, acompanhados de aumen- to de volume da gônada, sendo tal dor cor- respondente a intermitentes torções com dis- torções espontâneas. Não há hipertermia ou sintomas miccionais. No início do quadro pode-se perceber, à palpação, se a dor se deve à rotação de apên- dice de testículo ou de apêndice epididimário ou à epididimite. A gônada afetada pode ter localização alta no escroto ou ter uma orien- tação transversa anormal. A ausência de re- flexo cremasteriano é um sinal de torção do cordão. Pouco tempo após o início da dor aparecem edema e aumento da consistência das camadas do escroto, dificultando o exa- me. A existência de secreção uretral ou piúria induz ao diagnóstico de epididimite.
Na suspeita de rotação do cordão esper- mático, a exploração cirúrgica imediata deve ser executada. O estudo eco-Doppler da bolsa escrotal tem sido o exame de escolha para a avaliação de patologias agudas e crôni- cas do escroto. A solicitação de estudo eco- Doppler serve para confirmar a ausência de torção quando não se acredita estar indicada cirurgia.
Em crianças menores prefere-se, como via de acesso, uma inguinotomia devido à possi- bilidade de patologia inguinal associada. Em adultos e crianças maiores utiliza-se acesso escrotal — incisões transversas ou na rafe. Após ser desfeita a torção, a cor da gônada é observada. Às vezes está claro que o testí- culo está necrótico, sendo óbvia a retirada do mesmo (orquiectomia). Quando há dúvida sobre a viabilidade da gônada, preconiza-se deixá-la coberta por compressa úmida aque- cida enquanto se faz a fixação do testículo contralateral à parede do escroto com fio fino e inabsorvível. A seguir, reavalia-se o testícu- lo distorcido, observando seu aspecto, eventu- ais pulsações de artérias na túnica albu-gínea e pelo sangramento em pequenas incisões fei- tas com bisturi na gônada. Persistindo a dúvi- da, deve-se manter o testículo, fixando-o à pa- rede escrotal ou colocando-o em uma bolsa subdártica.
No paciente cujo testículo torcido foi pre- servado e que posteriormente desenvolveu atrofia, orquiectomia e colocação de prótese testicular estão indicadas.
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