Entre as cavidades abdominal e torácica, há um gradiente de pressão que varia normalmente entre 7 e 22cmH2O, podendo atingir 100cmH2O durante a inspiração forçada máxima, quando a pressão interpleural é mais negativa1,3.5,6.
No trauma abdominal contuso grave, há um aumento de dez vezes na pressão abdominal, transmitindo subitamente a energia cinética através das cúpulas frênicas6. Qualquer porção do diafragma pode ser lesada, entretanto, a maioria das lacerações ocorre em direção radial na área póstero-lateral do diafragma esquerdo, que corresponde a um ponto embriológico de fraqueza.1,6. O centro tendíneo do diafragma, por ser inextensível, também é sede freqüente de lesões
A ruptura diafragmática ocorre em 0,8% dos pacientes vítimas de acidentes automobilísticos e em cerca de 3% a 5% dos casos de traumatismo abdominal fechado6,8.
Ocorre também após trauma penetrante (cerca de 13% a 19% projétil lesam o diafragma)5, tanto por arma de fogo (46%) como por arma branca (15%)
O impacto lateral no trauma contuso tem três vezes mais chance de resultar em ruptura diafragmática do que o impacto frontal, com tendência a ruptura ipsilateral do lado do impacto7. É rara a presença de hérnia diafragmática direita não associada a acidentes automobilísticos7
A hérnia diafragmática é definida como a evisceração transdiafragmática de conteúdo abdominal no torax3. Os órgãos abdominais mais frequentemente herniados através do defeito diafragmático são o estômago, omento, cólons e fígado5.
A hérnia diafragmática deve ser diferenciada da eventração diafragmática, que é uma elevação permanente da musculatura frênica devido a aplasia, paralisia ou atrofia, porém o diafragma mantém sua continuidade e inserção na margem costal, raramente produzindo sintomas e não requerendo tratamento
O sinal de Gibson, com o abdome escavado mostrando assimetria dos hipocôndrios é pouco encontrado8. A dificuldade de passagem do cateter nasogástrico na junção esofagogástrica é altamente sugestiva de lesão diafragmática com herniação do estômago para o tórax8 .
A região de transição toracoabdominal é a área compreendida anterior e superiormente pelos mamilos (4º espaço intercostal), posterior e superiormente, pela ponta da escápula (7º espaço intercostal) e, inferiormente, pelo rebordo costal. Esta área contém o diafragma durante a sua excursão nos ciclos respiratórios. Pacientes assintomáticos com ferimentos penetrantes nesta área devem ser investigados imediatamente para excluir lesão diafragmática5. A exploração local dos ferimentos não é recomendada pelo risco de induzir a um pneumotórax5,22.
A radiografia simples de tórax, geralmente revela as hérnias diafragmáticas agudas, mostrando um padrão de gás anormal acima do hemidiafragma com elevação e irregularidade, principalmente em casos de trauma contuso2,23. Nos casos de trauma penetrante é frequente o exame ser normal em 36% a 67% dos casos2,5,23(Figura 1). É importante a realização da radiografia de tórax em perfil, pela grande incidência de lesões diafragmáticas posteriores8. Outras características radiológicas em casos de hérnias diafragmáticas, menos freqüentemente encontrados, são: falha da radiografia de tórax retornar ao normal durante o tratamento com drenagem pleural e o hemotórax persistente
Como a presença de hérnia diafragmática pode determinar sinais e sintomas que sugiram a necessidade de drenagem torácica, é imperativo que se faça o diagnóstico correto, pelo risco de drenagem iatrogênica da víscera herniadas8. Para evitar tal complicação, o Advanced Trauma Life Support (ATLS) preconiza a drenagem pleural na linha mamilar entre a linha axilar média e anterior, sendo necessária a exploração do oríficio com o dedo indicador, antes da introdução do dreno pleural
A radiografia de tórax, usualmente, fornece o diagnóstico, mostrando mais comumente as seguintes anormalidades: elevação com irregularidade do hemidiafragma, padrão anormal de gás acima do diafragma com alças distendidas e cateter nasogástrica dentro do hemitórax2,23.
O uso de contraste radiológico pode ser feito tanto para diagnóstico de hérnias agudas quanto crônicas para documentar a posição anormal do estômago ou cólon no hemitorax esquerdo, usando-se de preferência contrastes iodados, pelo risco da presença de perfuração de vísceras ocas e peritonite química intensa no extravasamento de bário2,23.
O lavado peritoneal diagnóstico realizado em paciente com um hemitorax drenado com saída de líquido do lavado pelo dreno, confirma o diagnóstico de hérnia diafragmática8,33, porém a taxa de lavado peritoneal falso-negativo em casos de hérnia diafragmática é relatada entre 25% e 40%, tendo como possíveis causas a hemorragia contida na retrocavidade dos epíploons por lesão diafragmática posterior esquerda, hemorragia seletiva para dentro da cavidade torácica ou tamponamento imediato do sangramento pela herniação de vísceras1,7,8,10. Na maioria dos casos, a positividade do lavado peritoneal se deve a presença de lesões intra-abdominais associadas
LESÕES ASSOCIADAS
O reconhecimento da ruptura diafragmática é importante pela frequência e gravidade das lesões associadas38.
Devido à grande energia cinética necessária para produzir lesão diafragmática em traumas contusos, é muito freqüente a presença de lesões associadas (72% a 95%)3,6,38, principalmente de baço e fígado em até 25% (no tratamento conservador não-operatório destes órgãos, a lesão diafragmática pode passar despercebida)8, mas também de traumatismo cranioencefálico, fraturas de bacia (40% a 55%) e dos membros3,6,8,16,38. A associação entre lesão diafragmática e fratura pélvica envolve a força maciça necessária para romper o anel pélvico com o súbito e drástico aumento na pressão intra-abdominal, que é transmitida às cúpulas frênicas, causando ou contribuindo para a ruptura do diafragma16.
Em hérnias diafragmáticas do lado direito é maior o número e a gravidade das lesões associadas responsáveis por muitas das complicações. Em cerca de 3% a 10% dos casos, ocorre lesão da aorta torácica, particularmente em lesões do lado direito7.
Nos casos de ferimentos penetrantes, cerca de 66% dos pacientes com trauma diafragmático têm lesões associadas, mais comumente do pulmão e da pleura, resultando em hemotórax ou pneumotórax5. No abdome, os órgãos mais lesados são o baço (24% a 36%), o fígado (23% a 29%) e o cólon (17%)5.
Nenhum comentário:
Postar um comentário