EsôfagoO esôfago entra no tórax no nível da incisura esternal e sai em direção ao abdome ao nível de T10 ou T11. Ele está localizado no mediastino posterior cujos limites são o pericárdio e a traqueia anteriormente, as pleuras lateralmente e as vértebras posteriormente. O eixo do esôfago é ligeiramente curvado para a direita no tórax.
Não há variação na anatomia considerada normal. No entanto, seu eixo pode ser alterado perante a determinadas doenças como a acalásia em estágio avançado, levando ao maior risco de lesão pleural durante esofagectomia, especialmente do lado direito 11. Recentemente, alguns estudos mostraram também mudança no eixo anteroposterior do esôfago devido ao encurtamento dele consequente a estágios avançados de cifose 22
Pleura
As linhas da pleura parietal cobrem ambas cavidades torácicas e mediastino formando uma parede lateral.
Um recesso alongado da pleura penetra entre o esôfago e a veia ázigos no lado direito logo abaixo das veias pulmonares, em íntimo contato com o lado direito do esôfago, como observado em imagens de alta resolução de ressonância magnética. Este recesso tem implicações clínicas, pois podem estar associados com maior chance de danos pleurais durante a dissecção do esôfago mediotorácico.
Distalmente, a pleura esquerda está mais próxima do esôfago. Devido a isso, as perfurações esofágicas distais geralmente drenam para o espaço pleural esquerdo e a pleura esquerda é mais frequentemente lesada durante operações de esôfago distal
Aorta
O esôfago tem relação estreita com a aorta descendente e seu arco. Ele, envolto pelo arco da aorta, situa-se em posição anterolateral direita superiormente, torna-se anterior, na parte inferior do peito e vai para à esquerda anterolateralmente na altura do diafragma.
As artérias esofágicas (quatro ou cinco em número), surgem de parede anterior da aorta 8. Elas ramificam em pequenos ramos antes de entrarem na parede esofágica de modo que a perda de sangue durante a esofagectomia transhiatal é mínima e a hemostasia pode ser conseguida facilmente na medida em que são dissecados da parede esofágica 18.
Variações dos ramos do arco aórtico não são muito raras e podem estar presentes na população adulta (Figura 1). Arco aórtico direito pode tornar a esofagectomia mais difícil, especialmente a dissecação dos linfonodos paratraqueais direitos6. Pacientes com câncer de esôfago são submetidos rotineiramente à tomografia computadorizada do tórax e as variações da aorta e seus ramos podem ser diagnosticadas antes da operação. Nesse caso, toracotomia esquerda, ao invés de direita, é a via de escolha6, por vezes associada à esternotomia mediana16. Artérias subclávias com variações também estão em risco de lesão durante esofagectomia19.
Disfagia lusória é causada pela compressão vascular do esôfago. Ele tem sido descrito após as seguintes variações anatômicas: artéria subclávia direita ou esquerda que cruzam entre o esôfago e a coluna vertebral em 80% dos casos; em 15% dos casos, correm entre o esôfago e traquéia, e em 5% passam anteriormente tanto da traqueia como do esôfago, ou anéis vasculares, como em um ligamento arterioso esquerdo17.
Não foram encontradas variações anatômicas nos cadáveres abordados.
Veia ázigos
A veia ázigos origina-se no abdome e entra no tórax através do hiato aórtico do diafragma, sobe pelo lado direito da coluna vertebral e na altura da quarta vértebra torácica se projeta anteriormente em direção ao esôfago e a raiz do pulmão direito, terminando na veia cava superior. No hiato aórtico, a veia ázigos juntamente com o ducto torácico, está posicionada do lado direito da aorta. No tórax, ela se situa sobre as artérias intercostais, do lado direito da aorta e do ducto torácico, e é parcialmente coberta pela pleura 8.
A veia hemiázigos também começa no abdome. Ela entra no tórax, através do pilar esquerdo do diafragma, ascende pelo lado esquerdo da coluna vertebral, na altura da vértebra torácica , passa sobre coluna, atrás da aorta, do esôfago e do ducto torácico, em direção a veia ázigos 8.
O veia hemiázigos acessória desce pelo lado esquerdo da coluna vertebral. Ela cruza o corpo da oitava vértebra torácica para se juntar a veia ázigos ou termina na hemiazigos 8.
A anatomia do sistema ázigos é de interesse durante a esofagectomia mesmo sendo retirada em bloco26. Alguns autores, no entanto, acreditam que a ressecção do sistema ázigos não é considerada essencial durante a esofagectomia radical. O sistema ázigos é abordado também para casos benignos para permitir melhor exposição do esôfago no mediastino proximal. Variações são incontáveis e se relacionam principalmente com a origem dos vasos ou a comunicação entre o lado esquerdo e direito do sistema 24 (Figura 2). No entanto, a importância clínica dessas variações é desprezível uma vez que elas podem ser prontamente reconhecidas e compreendem vasos de pequeno calibre, que podem ser facilmente ligados sem qualquer consequência. A maior parte das variações clínicas importantes ocorre na configuração da veia cava (superior ou inferior), tais como duplicação 7 e agenesia 2 total ou parcial, momento em que uma grande dilatação do sistema ázigos pode estar presente.
Nervo vago
Tradicionalmente, a anatomia cirúrgica do nervo vago foi de interesse para a cirurgia de úlcera péptica. Atualmente, os cirurgiões de esôfago estão preocupados com a preservação do vago durante uma esofagectomia, uma vez que parte das comorbidades no pós-operatório estão associadas com a vagotomia1.
Livros de anatomia clássicos descrevem o vago no mediastino como um plexo em torno da esôfago 8. Artigo anterior dos autores mostrou um ou mais troncos vagais bilateralmente em 30 dissecções13 (Figura 3). Curiosamente, esses troncos foram preservados após uma esofagectomia poupadora do vago realizada em cadáveres13.
Nervo laríngeo recorrente
O nervo laríngeo recorrente é o ramo mais importante do vago durante a esofagectomia. O direito origina-se na altura da artéria subclávia direita por trás da articulação esternoclavicular, forma um laço em torno da artéria e ascende ao pescoço28. O esquerdo origina-se na borda inferior do arco aórtico, forma um laço em torno dele e ascende ao pescoço 28. De cada lado, sobem por um sulco formado entre a traqueia e o esôfago, passa por baixo do bordo inferior do músculo constritor inferior da laringe e entra atrás do corno inferior da articulação da cartilagem tiróide com o cricoide 8.
O nervo recorrente pode ser facilmente danificado no seu curso pelo pescoço, devido à proximidade com o esôfago. No mediastino, o esquerdo apresenta risco ao nível do arco aórtico durante a linfadenectomia torácica na janela aortopulmonar ou paratraqueal. O nervo direito geralmente não encontra-se no campo operatório.
Vários estudos têm descrito a anatomia cirúrgica do nervo laríngeo recorrente no pescoço, uma vez que é grande preocupação durante a operação da tiróide. Há escassez de estudos relacionados com a anatomia do nervo laríngeo no tórax. Variações anatômicas, no entanto, são incomuns. Nervo laríngeo não recorrente foi relatado em menos de 1% dos casos 3, quando tem curso torácico e está automaticamente sob proteção contra ferimentos. É talvez associado à artéria subclávia variante ou anormalidades aorta. O nervo laríngeo recorrente pode ainda existir como dois feixes de um lado 2.
Em todos os 20 casos dissecados, o recorrente esquerdo surgia a partir do tronco do vago e envolvia o arco aórtico, próximo do ligamento arterioso. No lado direito, foram encontrados quatro padrões de variações anatômicas (Figura 4) - tipo 1: não recorrente - dois casos (10%), nervo laríngeo surgia a partir do tronco vago; tipo 2: recorrência na artéria subclávia - três casos (15%), surgia a partir do tronco vago e retornava após envolver a artéria subclávia; tipo 3: reincidência no tronco braquiocefálico - 12 casos (60%), surgia a partir do tronco vagal e voltava ao redor do tronco braquiocefálico, tipo 4: duplicação ou triplicação - em dois casos (10%) surgia a partir do tronco vagal e tinha dois ramos, um voltava ao redor do tronco braquiocefálico e outro ao redor da artéria subclávia; e um (5%) surgia a partir do tronco vagal com três ramos, uma volta ao redor do tronco braquiocefálico e duas voltas ao redor da artéria subclávia.
Ducto torácico
Origina-se na parte cranial no abdome na cisterna do quilo. Com a aorta à sua esquerda e veia ázigos à direita, ele passa através do hiato aórtico do diafragma. Mantém essa relação à medida que passa através do mediastino posterior. As vértebras torácicas, certas artérias intercostais, porções terminais da hemiázigos e das veias acessórias hemiázigos são posteriores ao ducto torácico; já o esôfago, diafragma e pericárdio são anteriores. No nível de T7, o ducto torácico percorre obliquamente atrás do esôfago até ao nível da quinta vértebra torácica. Em T5, ele reaparece posterior ao esôfago para continuar sua jornada para subir, à esquerda do esôfago e ficar medial à pleura até o pescoço 8. As variações são muito comuns em seu final quando se encontra no pescoço 25.
Jacobsson em 1972 14 investigou 122 casos de autópsia para estudar a anatomia e patologia do ducto torácico. O ducto torácico inicia abaixo do diafragma e passa através do mediastino posterior. Em 1% é estrutura completamente plexiforme por todo percurso. Suas variações principais (Figura 6) incluem ser duplo, triplo, unilateral esquerdo, terminar à direita ou bilateralmente, bem como mais raramente terminar na veia ázigos. Em alguns casos, os componentes abdominais do tronco podem subir cranialmente em ambos os lados ou apenas pela esquerda da aorta. Em mais da metade dos casos não ocorre apresentação típica do ducto 10.
O maior interesse na anatomia cirúrgica do ducto torácico durante esofagectomia é devido a possibilidade de lesão inadvertida e consequente quilotórax. A identificação intra-operatória da lesão e da conduta em si pode ser difícil. Ligadura em massa do ducto, incluindo todo o tecido entre a aorta, coluna, esôfago e pericárdio é recomendado por alguns autores em casos de suspeita de lesão. A ligadura de ducto é segura; um estudo randomizado mostrou diminuição significativa no quilotórax pós-operatório com ligadura de rotina. Ligadura em massa é preferível ser aplicada quando é identificada duplicação ou ducto plexiforme
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