esofagite
A esofagite desenvolve-se quando a frequência destes episódios, ou o volume do refluxo aumenta além de um determinado ponto, ou quando o esôfago é incapaz de limpar imediatamente o material refluído. A inflama- ção agrava-se em relação direta com o intervalo de tempo em que o esôfago fica exposto ao material refluído. A esofagite, que geralmente fica limitada a 7 a 10 cm distais do esôfago, é causada, principalmente, por ácido e pepsina. No entanto o esôfago é sensível aos ácidos biliares, os quais podem desempenhar um papel, principalmente, nos pacientes com operação gástrica prévia2
Três anormalidades do esfíncter permitem o refluxo nos pacientes com esofagite: 1-relaxamentos transitórios do esfíncter na presença de pressão normal em repouso; 2-refluxo espontâneo na presença de pressão em repouso baixa; 3-aumentos transitórios da pressão intra-abdominal que superam uma pressão do esfíncter em repouso baixa. Três quarto dos episódios de refluxo nos pacientes com esofagite seguem um relaxamento esfinctérico transitório.
. O refluxo noturno está relacionado com a frequência aumentada de relaxamento transitório do esfíncter e associado a surtos periódicos de motilidade gástrica aumentada. A possibilidade de desenvolver esofagite é maior durante a noite, porque o material refluído é principalmente composto de ácido e pepsina, a peristalse esofágica está diminuída, e existe menos saliva disponível para neutralizar o ácido. À medida que a inflamação da parede esofágica se agrava, a peristalse é adicionalmente comprometida, provocando a expansão e lesão adicionais pelo ácido esofágico
As características histopatológicas da esofagite por refluxo ácido incluem hiperplasia epitelial, balloon cels, hiperplasia de células basais, alongamento papilar, dilatação dos espaços intercelulares representando edema epitelial, congestão vascular e infiltração de células inflamatórias que incluem linfócitos, neutrófilos e eosinó- filo
• Estreitamento do esôfago (estenose esofágica): Danos às células do esôfago inferior pela exposição prolongada ao ácido pode levar à formação de tecido cicatricial. O tecido cicatricial estreita a via alimentar, causando dificuldade de deglutição. • Esôfago de Barrett: A exposição ao suco gástrico por vários anos pode levar à transformação do revestimento normal do esôfago em um revestimento diferente, com células intestnalizadas, que recebe o nome de Esôfago de Barrett.
Tabela 1. Classificação de Los Angeles da Esofagite
A Uma ou mais quebras de mucosa menores do que 5 mm, que não se estendem entre duas pregas longitudinais. B Uma ou mais quebras de mucosa maiores do que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas. C Quebras de mucosa contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão. D Quebras de mucosa ocupando mais de 75% da circunferência do órgão
Lesões cáusticas
Classificação das lesões corrosivas em esôfago
(Zargar modificada)
Grau 1
Edema e eritema de mucosa;
Grau 2a
Friabilidade, erosões, eritema severo, exsudato inflamatório, ou erosões superficiais;
Grau 2b
Grau 2a com úlceras profundas ou circunferenciais;
Grau 3a
Áreas com necrose, com coloração marrom, acinzentada ou enegrecida, ulcerações profundas;
Grau 3b
Necrose extensa.
TRATAMENTO
1) Alterações nos hábitos de vida
– Elevação da cabeceira da cama. Pode-se colocar algum livro ou bloco em baixo dos pés da cama para se elevar a cabeceira em uns 20 cm. Pessoas com EEI incompetente apresentam piora do refluxo ao deitar, quando a gravidade já não mais dificulta o conteúdo gástrico de alcançar o esôfago.
– Não se deitar por pelo menos 1,5 a 2h após as refeições. Evite comer grandes quantidades de uma só vez. Quanto mais cheio fica o estômago, maior o risco de refluxo.
– Alguns alimentos pioram os sintomas de quem tem DRGE, entre eles: álcool, refrigerantes, frituras, pimenta, chocolate, sucos cítricos e molho de tomate.
– Evitar cigarro
– Mastigar chicletes após as refeições reduz os sintomas em alguns pacientes.
2) Medicamentos para refluxo
Aqueles com sintomas moderados ou nos quais as medidas educacionais não surtiram efeito devem ser tratados com medicamentos a fim de impedir uma esofagite mais grave e o aparecimento do esôfago de Barret.
Os inibidores da bomba de prótons são drogas que diminuem a secreção de ácido pelo estômago, diminuindo assim o risco de lesão do esôfago naqueles com refluxo. Os mais conhecidos são: Omeprazol, Lansoprazol e Pantoprazol (leia: OMEPRAZOL – PANTOPRAZOL – LANSOPRAZOL). A Ranitidina pertence a outra classe de drogas, mas também reduz a acidez estomacal, porém, sua potência é inferior a dos inibidores de bomba. O tempo mínimo de tratamento é de 8 semanas.
3) Cirurgia para refluxo
A cirurgia para restabelecer a competência do EEI pode ser necessária nos pacientes que não respondam as medidas acima e mantenham sintomas intensos. Doentes com esofagite grave, estenose do esôfago ou com esôfago de Barrett também são candidatos à cirurgia.
a. Entretanto, algumas complicações e falhas têm sido descritas no pós-operatório dentre elas a estenose da junção esofagogástrica, a disfagia devido à hiatoplastia muito “apertada” ou fundoplicatura realizada com o corpo gástrico ou ainda migração da fundoplicatura para o tórax por deiscência da hiatoplastia. Além disto, pode ocorrer a recidiva do refluxo gastroesofágico, consequente à migração da válvula com deiscência total ou parcial de suturas. Contudo, nem sempre estas alterações anatômicas pós-operatórias apresentam sintomas típicos.
Após a correção cirúrgica laparoscópica ou convencional do refluxo gastroesofágico algumas queixas são comuns, como distensão pós-prandial, dificuldade de eructar e vomitar, e às vezes, disfagia. Na maioria dos casos de disfagia o sintoma é intermitente e tende a desaparecer em até 30 dias após o procedimento, sem necessidade de tratamento específico ou nova intervenção cirúrgica. Porém, no caso de disfagia persistente, principalmente quando associada à perda de peso ou de disfagia importante também a líquidos, deve ser realizada investigação diagnóstica minuciosa. Esta disfagia persistente ocorre em aproximadamente 3% dos casos após o tratamento cirúrgico da DRGE por videolaparoscopia. Este quadro costuma levar à perda da qualidade de vida, emagrecimento e evidentemente muita insatisfação por parte dos pacientes operados
hernia de hiato
A hérnia de hiato é o deslizamento do estômago em direção ao esôfago, sendo que esta alteração anatômica ocorre devido à diferença entre a alta pressão dentro do abdome em relação à baixa pressão dentro do tórax.
Hérnia de hiato é a migração de parte do estômago (em casos mais sérios até do estômago todo) em direção do tórax. Esta migração ocorre pelo orifício natural existente no diafragma, chamado hiato – daí o nome hérnia de hiato. A hérnia muda a dinâmica da transição esofagogástrica, diminuindo sua capacidade de conter o refluxo, então, é muito comum a associação de hérnia de hiato com refluxo gastroesofágico.
A hérnia hiatal por deslizamento (imagem do meio) é a mais comum e corresponde a 95% dos casos.
La hernia hiatal gigante (HHG) con estómago intratorácico es una enfermedad poco frecuente. Durante el último tiempo hemos visto casos con mayor frecuencia en pacientes añosos y obesos. Habitualmente estas hernias se asocian a rotación gástrica órgano-axial, y pueden presentar complicaciones como vólvulo, perforación u obstrucción gástrica.
En la literatura, las hernias hiatales están clasificadas en 4 categorías(4,5):
* Tipo 1: Corresponde a la hernia hiatal por deslizamiento. La unión esófago-gástrica está desplazada hacia el tórax, debido a debilidad y elongación de la membrana frénico-esofágica. Constituye el 95% de todas las hernias hiatales.
* Tipo 2: Corresponde a la hernia hiatal paraesofágica. Existe un defecto focal, generalmente en el aspecto antero-lateral de la membrana frénico-esofágica. El cardias y la unión esófago-gástrica permanecen por debajo del diafragma. El fondo gástrico usualmente encabeza la herniación, pero todo el estómago puede migrar hacia cefálico, constituyendo un estómago intratorácico.
*Tipo 3: Es una hernia hiatal mixta, con componente por deslizamiento y paraesofágico. Habitualmente es una hernia grande, asociada a rotación gástrica.
* Tipo 4: Es una hernia tipo 3, que además posee herniación de otras estructuras abdominales, como colon, omento, intestino delgado o hígado.
Una hernia hiatal gigante es aquella que incluye al menos el 30% del estómago en el tórax(6). La mayoría de las veces, estas hernias corresponden a una hernia hiatal tipo 3, con componente por deslizamiento y paraesofágico(6).
A medida que el estómago se hernia hacia el tórax, éste va rotando. Más de dos tercios de las rotaciones gástricas se encuentran asociadas a hernias diafragmáticas(7-9). La rotación más común es la rotación anterior órgano-axial, donde el estómago rota a lo largo de su eje longitudinal, con movimiento hacia anterior y luego hacia cefálico de la curvatura mayor(4,7,10). El estómago también puede rotar en forma mesenterio-axial, es decir, en un eje perpendicular a su eje longitudinal, con movimiento hacia anterior y luego hacia la izquierda del antro
El tratamiento de los pacientes sintomáticos con hernia hiatal gigante con estómago intratorácico es quirúrgico. En caso de complicaciones, como vólvulo, obstrucción o perforación, la cirugía debe ser de urgencia. El abordaje quirúrgico puede ser a través del tórax o el abdomen(4). La cirugía laparoscópica puede ser usada tanto para hernias con rotación gástrica órgano-axial como mesenterio-axial
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