Alguns conceitos

pth: Ele controla o afluxo de cálcio do esqueleto, e indiretamente, via ativação da vitamina D, promove a absorção intestinal de cálcio. A enzima 1-α-hidroxilase é estimulada pelo PTH, e quando ativada, atua na conversão da 25- OH-vitamina D em 1,25-(OH)2-vitamina D nos rins. O PTH age ainda no rim promovendo a reabsorção do cálcio pelos túbulos renais e a excreção de fósforo. No hipoparatireoidismo, os níveis inadequadamente baixos ou ausentes de PTH levam ao quadro de hipocalcemia e hiperfostatemia1,2(D)

• O cálcio compete com o magnésio pela captação na alça de Henle e um aumento na carga de cálcio filtrado pode prejudicar a reabsorção de magnésio. A hipomagnesemia, por outro lado, causa resistência ao paratormônio (PTH) e um decréscimo de sua secreção, ambos os quais causam hipocalcemia.
• A hipocalemia é comumente observada em pacientes com hipomagnesemia, em parte porque os distúrbios subjacentes associados podem produzir ambos os distúrbios. No entanto, há também evidências de que a hipomagnesemia pode causar um aumento da perda renal de potássio.

Produção e absorção de LCR.

• O SNC está completamente envolvido por líquido céfalo-raqueano (LCR) ou líquor, uma de cujas funções é proteger mecanicamente o cérebro, amortecendo choques contra a superfície interna do crânio.
• Há cerca de 140ml de LCR, estando 70 ml nos ventrículos e outro tanto no espaço subaracnóideo.
• A produção de LCR ocorre nos plexos coróideos, especialmente nos ventrículos laterais, na quantidade aproximada de 20 ml por hora, ou quase 500 ml por dia.
• O LCR passa ao IIIº ventrículo pelos foramens interventriculares ou de Monro, atravessa o aqueduto mesencefálico ou de Sylvius e sai do IVº ventrículo para a cisterna magna através dos dois foramens de Luschka (laterais) e o de Magendie (medial).
• Da cisterna magna, a maior parte do LCR flui cranialmente, passa pelas cisternas perimesencefálicas e pelo espaço subaracnóideo da convexidade cerebral para ser absorvido nas granulações aracnóideas ou de Pacchioni. Estas são como minúsculos dedos de luva da aracnóide que perfuram a dura-máter e se introduzem nos seios venosos durais (principalmente o seio longitudinal superior e veias tributárias deste).
• Uma pequena quantidade do LCR desce ao espaço subaracnóideo espinal, onde parte é absorvido e parte volta ao crânio.

O acúmulo de líquor nos ventrículos cerebrais pode ocorrer tanto por obstrução em alguma via de passagem do líquido (hidrocefalia obstrutiva) ou quando há um desequilíbrio entre a velocidade de produção do LCR e a capacidade de absorção (hidrocefalia comunicante

sara

Recomendação: Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô (representando a pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes com SDRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso corporal predito*) e manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2 O são recomendados.

Recomendação: Pressão positiva ao final da expiração (PEEP) deve ser sempre utilizada em pacientes com LPA/SDRA, para minimizar o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso pulmonar ao final da expiração. Ainda é contraditório na literatura que valores de PEEP devem ser utilizados nesses pacientes (PEEP “elevada” vs. PEEP “baixa”)

Hipercapnia (permitir que o PaCO2 se eleve acima do normal, denominada “hipercapnia permissiva”) pode ser tolerada em pacientes com LPA, se necessário para minimizar a pressão de platô e o volume corrente

Recomendação: Os objetivos da oxigenoterapia incluem manter a PaO2 ≥ 60 mmHg e/ou a SaO2 ≥ 90%. Na obtenção desses objetivos, a FIO2 deve ser mantida abaixo de 60%, sempre que possível. Grau de recomendação: D Comentário: Apesar de não ser bem definido o limite superior de FIO2 aceitável, valores elevados acarretam o risco de atelectasia de absorção e de toxicidade por oxigênio. Ventilação de alta freqüência Recomendação: Não há, no momento, justificativa para o uso rotineiro de ventilação de alta freqüência (oscilatória) em pacientes adultos com LPA/SDRA. Grau de recomendação: A Comentário: A aplicação da ventilação de alta freqüência pode permitir a mesma troca gasosa (oxigenação), promovendo menos lesão à microestrutura pulmonar. Essa proteção seria obtida graças às menores pressões observadas nas vias aéreas secundárias aos baixos volumes correntes utilizados. A recomendação de sua não utilização de rotina no tratamento de pacientes adultos com LPA/SDRA é baseada em um ensaio clínico em que 148 pacientes foram randomizados para receber ventilação mecâ- nica convencional ou ventilação oscilatória de alta freqüência (HFOV).(27) Apesar de uma melhora inicial na oxigenação no grupo da HFOV, essa diferença não se manteve após 24 h,

Recomendação: Posição prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2 (exemplo: necessidade de PEEP > 10 cmH2 O a uma FIO2 ≥ 60% para manter SaO2 ≥ 90%) ou pacientes com LPA/SDRA grave (complacência estática do sistema respiratório < 40 mL/cmH2 O), a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente. Grau de recomendação: A Comentário: A maioria dos pacientes com LPA/SDRA responde à posição prona com melhora da oxigenação, que pode persistir após o retorno à posição supina.(

Recomendação: O óxido nítrico inalatório pode ser útil como uma terapia de resgate em casos de hipoxemia grave não responsiva a medidas mais convencionais.

A síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) é um processo inflamatório, secundário a insultos locais (e sistêmicos), sobre a membrana alvéolo-capilar pulmonar, que resultam em um aumento da permeabilidade vascular local com consequente edema intersticial e alveolar, rico em proteína.(1) As principais características desta síndrome incluem um fator de risco para o seu desenvolvimento (por exemplo: sepse, trauma, ou pancreatite), hipoxemia grave com uma fração inspirada de oxigênio (FiO2 ) relativamente alta, diminuição da complacência pulmonar, infiltrações pulmonares bilaterais e nenhuma evidência clínica de hipervolemia.(2)

Alguns estudos sugerem que a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) aumenta a frequência de hepatotoxicidade aos tuberculostáticos

As drogas R, H e Z são potencialmente hepatotóxicas, nesta ordem crescente de intensidade e esta ação aumenta quando administradas em conjunto. Cerca de 5% dos pacientes com TB e em uso do EB apresentam elevação das enzimas hepáticas entre três vezes e cinco vezes, sem manifestação clínica, com diminuição espontânea no decorrer do tratamento, por adaptação do fígado aos medicamentos16. As manifestações hepatotóxicas podem se manifestar de três formas:

1. Colestase, que se caracteriza apenas por icterícia e aumento de bilirrubinas e fosfatase alcalina. Não há sintomas e tem melhor prognóstico. A icterícia ocorre nas primeiras semanas de tratamento e desaparece com a suspensão ou não da droga;

2. Aumento acentuado de transaminases, sem icterícia. Manifesta-se por mal-estar e vômitos intensos no início do tratamento; 3. Aumento de bilirrubinas e de transaminases.

Em todos estes casos, os fármacos devem ser suspensos até a normalização das enzimas hepáticas15. A reintrodução das drogas se inicia com E e R (se houver disponibilidade de uma cápsula apenas com este fármaco), ou com E e H. A seguir, a cada sete dias (os autores preferem este tempo), se não houver aumento de enzimas, reintroduz-se a terceira droga e, por fim, a Z (Quad. 13). Um novo aumento de enzimas com a introdução de algum fármaco indica que este é o causador da reação e deve ser substituído de acordo com os Quadros 7 e 8. Em casos graves de TB, aumentos acentuados de transaminases ou queda lenta das mesmas, usa-se o esquema SEO (ou SEL) até a normalização das enzimas. Nestas situações, a reintrodução da Z pode levar a um maior risco de necrose hepática17,18.

Vasoespasmo Cerebral em números: -30-70% frequência de vasoespasmo cerebral pós HSA aneurismática 24-32% frequência de vasoespasmo sintomático ou déficit neurólogico isquêmico tardio 15-20% de todos os pacientes apresentam isquemia ou morrem apesar da terapêutica otimizada Responsável por 50% das mortes em pacientes que sobrevivem ao tratamento inicial

Com a interrupção completa do fluxo ocorre: Supressão da atividade elétrica espontânea em 12-15 s Inibição da excitabilidade sináptica cortical 2-4 min. Inibição de excitabilidade elétrica em 4-6 min Irrigação sangüínea cerebral: Adulto em repouso: 50-55 mL/100 g de tecido cerebral Limiar p. falência elétrica: 18mL/100g Limiar p. falência da membrana 8mL/100g

O papel da inflamação na patogênese do vasoespasmo cerebral têm sido conhecido há alguns anos, porém, só recentemente, a importância dos leucócitos foi determinada1,2,11,13,23. A migração leucocitária para o sistema nervoso central é iniciado por interleucinas (IL) e quimiocinas, que estimulam a sua ativação, proliferação e quimiostase. A ligação do antígeno de função leucocitária (LFA-1) às moléculas de adesão intercelular endotelial (ICAM-1) é necessária para iniciar a migração de leucócitos através da camada vascular média e subseqüente migração ao sistema nervoso central11,14,23. Evidências experimentais e clínicas sugerem que as ICAM-1 mediando a migração leucocitária desempenham papel crucial na patogênese do vasoespasmo cerebral. A hemorragia subaracnóidea resulta em aumento da expressão endotelial de ICAM-1, resultando em migração de leucócitos perivasculares11,13,23. Além disso, níveis séricos de ICAM-1 correlacionam-se com o início do vasoespasmo cerebral13,23. Células inflamatórias perivasculares quimiocina-ativadas sintetizam e liberam endotelina-1 (potente vasoconstritor) e radicais livres superóxido, levando à inativação de óxido nítrico e vasoconstrição. Anticorpos anti-ICAM-1 diminuem a migração de leucócitos e atenuam os fenômenos vasoconstritores13,23. Porém, esse fenômeno parece ser perpetuado por um desbalanço na viabilidade periadventícia do óxido nítrico (NO)1 . A

 enzima Óxido nítrico sintetase, responsável pela produção de NO, metaboliza I-arginina em NO e citrulina, sendo responsável pela manutenção da isoforma endotelial de NO (eNOS) observada no endotélio cerebrovascular1,6,15,17,18. Após a hemorragia subaracnóidea, RNA mensageiro de eNOS e sua síntese de proteínas reduzem significantemente. Apesar desse mecanismo ser desconhecido, há redução da produção de NO e perda das respostas de vasodilatação11,13,23. Evidências moleculares de predisposição genética ao vasoespasmo foram determinados em alguns estudos, que demonstraram um polimorfismo simples no nucleotídeo T-786C do gene eNOS, associada com a presença e gravidade do vasoespasmo. Outros questionam o papel de fatores ambientais na origem e gravidade deste fenômeno, como o tabagismo4 . As estatinas diminuem a expressão de ICAM-1 e inibem competitivamente a interação LFA-1/ICAM-111,13,14,23. Além disso, interferem em múltiplos passos do recrutamento e migração de leucócitos, inibindo monócitos e a produção endotelial de interleucinas e quimiocinas. Desta forma, têm demonstrado aumento da expressão de óxido nítrico sintetase endotelial cerebral, aumentando o diâmetro de artérias espásticas e, consequentemente, o fluxo sanguíneo cerebral11,12,14,21.

Hipervolemia/ Hemodiluição/ Hipertensão (terapia 3H): Esta terapia combinada representa o centro do tratamento da isquemia cerebral frente a uma perfusão cerebral reduzida decorrente do estreitamento vascular (vasoespasmo). A expansão de volume determina aumento do débito cardíaco e este, aumenta o fluxo sangüíneo cerebral nas regiões isquêmicas A capacidade de transporte de oxgênio é constante para hematócritos entre 30% e 40%. A hemodiluição reduz a viscosidade do sangue o que favorece o fluxo da microcirculação. Apesar da terapia hipervolemica, 34% dos pacientes desenvolvem vasoespasmo sintomático e necessitam de terapia hiperdinâmica (vasopressores, inotrópicos). As principais complicações desta terapia são as seguintes: edema pulmonar (17%), infarto miocárdico (2%), hiponatremia, perda da capacidade de concentração da medula renal, complicações do cateter (sepse, trombose subclávia, hemotórax, pneumotórax), ruptura do aneurisma não clipado, infarto hemorrágico e edema cerebral. O aumento de fluxo para as áreas com a barreira hemato-encefálica lesada pode provocar piora do edema cerebral e aumento da pressão intracraniana. A conclusão do Stroke Council da American Heart Association sobre este tratamento é que: apesar da ausência de grandes trabalhos randomizados, os dados de pequenas séries sugerem que esta terapia dos “3 H” pode reduzir a morbi-mortalidade dos pacientes com HSA e o vasoespasmo clínico.

Prevenir o vasoespasmo clínico: evitar o balanço hídrico negativo (cristalóides), induzir uma moderada hemodiluição e manter a PAM de 10 a 20 mmHg acima do valor basal.

• Euvolemia ou Hipervolemia leve, Hemodiluição (Ht 30% - 40%)
• PAM 10 – 20 mmHg acima dos valores prévios (PA sistólica  150 mmHg para aneurismas não clipados)

Nimodipina: os benefícios dos antagonistas do cálcio na HSA são devidos ao efeito neuroprotetor e ao efeito vasodilatador da microcirculação. A incidência de vasoespasmo sintomático e o calibre dos vasos na arteriografia não são alterados com a nimodipina. A nimodipina por via oral mostrou-se benéfica em reduzir a morbidade do vasoespasmo em todos os diferentes graus clínicos da HSA. Os efeitos adversos da droga são mínimos. O indesejável efeito hipotensor mostra-se mais significativo quando a droga é administrada por via endovenosa (não recomendada). Orientação: nimodipina 60 mg de 4/4 horas por via oral por 21 dias após HSA desde o momento do diagnóstico (após hidratação).